健康であることは考えもの？

先日、地元歯科医師会が行っている休日診療所で出務した時のことでした。ある患者さんが歯が痛いということで来院しました。年齢は４０過ぎぐらい。その患者さん、見るからにそわそわと落ち着きの無い状態で明らかに緊張していました。誰しも歯医者に来るのは緊張するものですが、それにしても過度に緊張しているのではないか？と思わせるような素振りを見せていたのです。大きな大人にしては変だなあと感じたくらいでした。

実際にその患者さんの口の中を見ていると、一本の歯に穴が空いていました。むし歯だったわけです。このむし歯が原因の歯痛だったのですが、問題があったのはこの一本の歯だけで他の歯は問題がありませんでした。問題がないだけではなく、全く治療の痕が無かったのです。問診の際、僕は尋ねてみました。

「今まで歯医者にかかったことはありますか？」

「実は、今回生まれて初めて歯医者にかかっているもので・・・・。」

過度の緊張の理由はここにありました。この方、歯が健康で生まれてから４０年以上歯医者にかかったことがなかったのです。ところが、ある時、歯に穴が空いていたことに気がついたそうですが、これがむし歯であるとは思わず放置していたところ、歯痛を感じたそうです。最初は自然に治るかと思っていたそうですが、痛みは酷くなるばかり。一念発起して生まれて初めて歯医者を訪れたとのこと。

僕は歯の状態を説明し、麻酔をして神経を処置しないと痛みが治まらない。それくらいむし歯が深く進行していることを説明しました。その患者さん、痛みを取り除いて欲しいということで問題の歯の治療をすることを同意してくれたのですが、問題は治療をする時でした。

いざ口を開けてもらったのですが、顔はこわばり、頬は緊張して強張っていました。力を抜くように言いましたが、本人はわかっているつもりでも全く変わらず。そのピークは麻酔注射をした時でした。麻酔注射液を入れた際、本人は思わず大きな声で

「オ～！」

生まれて初めての麻酔だったようで、その痛さに思わず叫んでしまわれたようです。目から涙が溢れ出て、麻酔が終わった頃には放心状態になられていました。

歯を削る際、“キーン”という高音を発するタービンの音にもビクビクされていたのですが、麻酔が効き痛みを感じなかったせいか、徐々に落ち着かれ、治療が終了する頃には少しは緊張が取れていたみたいでした。

治療終了後、この患者さんには治療後の注意事項とその後の治療を他の歯科医院で診てもらうことを指導しました。何せ休日診療所は応急診療しか行っていませんので、応急処置後の処置は他の歯科医院で行ってもらうことを前提としているものですから。

以前、歯医者仲間とむし歯が無くなったらどうなるのだろうか？という話をしたことがあります。歯医者としてはむし歯が無くなることは理想である反面、飯を食っていけなくなるんじゃないかという話をしていました。この話の中である先生がこんなことを言っていました。

「むし歯がほとんどなくなった北欧の某国では新たな問題が出てきたんだよ。それはむし歯を知らない若者が増えてきたんだね。以前であればむし歯といえば誰でも歯に穴が空いた状態であり、放置しておくと痛みが出てくることは容易に想像できたのだけど、むし歯という病気が少なくなると、歯に穴が空いてもむし歯という自覚がなく、そのまま放置してしまう若者が増えてきているらしい。これが新たな社会問題になりつつあるのが現状らしいよ。」

「病気に罹らず健康であることは誰しも願うことだけども、いざ健康になってしまうと病気のことを考えなくなってしまうかもしれないね。病気というリスクというのは健康を維持するための適度な緊張として無くてはならないものかもしれないと思うようになってきたよ。病気の無い健康な体を持つことは理想だけども、いざ健康になったとしても病気に対する備えや知識は常に持ち意識することは大切だと思うよ。そういった意味で、歯医者はいつまでも必要とされる職業になるのではないかと思うのだけど。ただ、今の日本では歯医者の数は過剰だけどもね。」

これ以上医療の首を絞めないで欲しい

昨日、地元歯科医師会の会合があり出向いてきました。いつものように会合が始まる前に同僚の先生と話をしていたのですが、その際話題に挙がったのが政府の財政制度等審議会のことでした。

来年、医療の診療報酬に関して大きな改定があるのですが、その際、世の中の不景気を背景にした民間賃金や物価動向を踏まえれば、診療報酬は抑制しないといけないと提言したのだとか。

昨年秋の米国リーマンブラザーズ破綻をきっかけに広がった世界的不況。世界経済の中心であった米国の経済的不況はあっという間に世界中に広がり、日本でもかつて経験したことがない景気後退に襲われているのは周知の事実です。企業の経済活動は停滞し、赤字決算を出す企業が続出。多くの派遣社員切りから今ではリストラ、新規雇用抑制などを行い、何とか生き残ろうとしています。現在、この不景気は底を打ったということが言われていますが、この発言は全く信頼性がないことは経済ど素人の僕が見てもわかります。全く先に明かりが見えない経済状況であることは明白です。

そんな中高額な医療費は人々の懐を直撃します。経済状況を考えれば、医療費を左右する医師、歯科医師らの診療報酬引き下げも止むを得ないという議論は仕方のないように思えます。

その一方で、医療界にどっぷりつかっている僕としては、この議論に非常な違和感を覚えます。一見すれば診療報酬というのは高そうに見えますが、これら診療報酬は単に医師、歯科医師が全て懐に入れてしまう性質のものではありません。周囲のスタッフの人件費、器具、材料の購入費、光熱費、電話代等々の経費全てを賄わないといけないものです。現在の診療報酬は決して高くないどころか安すぎるのが現状です。

昨今、医療の崩壊が叫ばれていますが、これは政府の限られた社会保障費、しかも、毎年２２００億円ずつ社会保障費を抑制するという財政の骨太の方針に基づいています。財政再建のためには医療費を含めた社会保障費も例外ではないという方針のもと、行われた社会保障費の抑制政策。その結果、何が起こったかというと、医療の崩壊です。中でも、地方の公立病院は軒並み赤字、経営破たんとなり閉院する病院が後を絶ちません。救急医療、産科医療、小児科医療は医師不足による影響を受けていますが、その背景には非常な重労働にもかかわらず限られた診療報酬しか認められず、いくら診療しても単価が安すぎるために黒字にならないというジレンマがあるのです。

歯科においても同様です。昨年の診療報酬改正後、歯科の収益は数パーセント上昇したのは如何なものか？という批判が大手マスコミを中心に挙がっていました。僕から言わせれば、これまでの診療報酬が異常に低すぎたのです。しかも、収益が上がったといってもわずか数パーセント。毎日診療をしていて収益が上がったという実感は全くありません。これは周囲の歯科医師が皆異口同音に言います。そのため、多くの歯医者は保険診療では経営が成り立たず、自由診療に走る歯医者が後を絶ちません。

そんな厳しい状況の中、更なる診療報酬の抑制が必要だという意見。現在の医療を更に崩壊させるつもりがあるなら、どうぞ抑制して欲しいと思います。その結果どうなるか？国民の最大のセイフティネットである医療が成り立たなくなるのは目に見えています。

診療報酬も特別視すべきでは無いという意見がありますが、誰もが健康であって初めて経済活動が成り立つのは自明の理。健康の守り手に対してはある程度の配慮があってしかるべきだと思うのです。それが無視されれば、結果は全て国民に返ってきます。現に、全国各地の公立病院の閉院により困っているのは地元住民。これも経済の原理原則を貫いた結果です。果たしてこれ以上医療の首を絞めるようなことをして良いものでしょうか？

医療をケチれば国の根幹を破壊することになることをもっと多くの人たち、特に経済界の人たちは認識すべきだと考えます。

危惧する臓器移植法改正の動き

今行われている国会で審議されている法案の中で注目されている法案の一つに臓器移植法の改正があります。

既にご存知の方も多いとは思いますが、平成９年に施行された臓器移植法には臓器を摘出するドナーの年齢制限があります。１５歳未満の人をドナーとして臓器を摘出してはいけないことになっています。今回の臓器移植法の最大の改正点はここにあります。

１５歳未満の子供さんの中には、現代の医学では臓器移植しか助かる方法がない難病に苦しんでいる人がいます。現状では日本国内で１５歳未満の人からの臓器移植は禁じられていますのでやむを得ず海外で移植治療を受けてきました。

昨今、このような日本人が増えてきたこと、それから、海外でのドナー不足から国外での臓器移植を制限されるようになってきました。ということは、臓器移植しか助かる方法がない１５歳未満の人は、現在の医学では命を守れなくなってきていたのです。

そこで議論となってきたのが、臓器移植法の改正です。現在、臓器移植法は、年齢制限を撤廃し、本人の拒否がない限り家族の同意で臓器提供ができる「A案」、臓器提供ができる年齢を現行の15歳から12歳に引き下げる「B案」、脳死の判定基準を厳格化する「C案」が提出され、更に別の案もあるようです。

これは与野党の垣根を越え、活発に議論されているようですが、どうもゴールデンウィーク明けに本格的な改正の動きが出てくるとのこと。

以下は僕の全くの個人的な意見です。１５歳未満の人で現在の医学で臓器移植しか助かる方法が無い人には同情します。本人のみならず家族の方の心労は他人では想像することができない大変なものがあるでしょう。この世に生まれてきた幼い命を何とか救うのが現在医学の使命ですから、臓器移植しか方法がなければその方法を追求するのが筋でしょうし、そのための法整備は必要不可欠なことだと思います。この精神に全く異論はありません。

ただ、僕が気になるのは臓器移植にはドナーの存在があるということです。臓器移植の宿命で、一人の命を救うためには一人の尊い命を犠牲にしなくてはなりません。もちろん、尊い命の犠牲には医学的に正しい死の確認が必要です。以前のように心臓が停止し、呼吸も止まり、瞳孔が散大するという、いわゆる心臓死が死であるという認識が一般的であった時代は死に対して誰も文句をつける人はいませんでした。問題は脳死という死の概念が出てきてからです。

脳が死ねば心臓も止まり本当に死に至ることは事実です。脳が死ぬことイコール人の死であることは医学的には問題がありません。

ところが、問題は脳死を如何に判定するかです。平成９年に臓器移植法が制定されまでの最大の論点の一つがこの脳死判定だったのです。一見、脳死と思われている人の中には脳神経細胞の一部が死んでおらず、生き返る可能性がある場合があるのです。少しでも生き返る可能性があるなら、救命を行うのが医学の務めですが、脳死判定を厳格に行わないと、生き返る可能性のある人から臓器移植をしてしまう、誤って人を殺してしまう可能性があるのです。

臓器移植しか助かる方法が無い１５歳未満の方には同年齢のドナーからの臓器移植をしなければいけません。ということは、ドナーの脳死判定がきちんとなされることが前提であるはずですが、ここが現在の日本の医学では脳死判定の基準が曖昧です。

ここをしっかりと議論し、きっちりとクリアーする必要が不可欠だと僕は考えます。

また、親の同意が必要ではありますが、昨今の虐待報道を見ていると、親が子供をモノとしか見ていないと思わざるをえないケースが少なくありません。このような子供がドナーになった場合、どうでしょう？子供の臓器売買のような話が現実化してきます。これは絶対に避けなければなりません。生まれてきた子供を臓器売買の道具にしてしまうことだけは禁じなければなりません。一人の貴重な命を救うために殺人が行われることだけはあってはならないのです。

今の臓器移植法の議論を見ていると、どうも１５歳未満の人の移植を国内で行えるようにして欲しいという意見が多数を占めているように思います。この意見に異論はないのですが、これら意見にはドナーの存在を無視している、軽視しているような風潮が強いと感じるのは僕だけでしょうか。

臓器移植においては一人の貴重な命の犠牲があって初めて成り立つのです。しかも、今回の臓器移植法においては、まだ前途洋洋たる未来がある１５歳未満の子供が対象です。一人の子供を救うために一人の子供の命を犠牲にする事実。

僕はこの事実をもっと多くの人が真剣に考え、臓器移植法の改正につとめて欲しいと願って止みません。

老夫婦を引き裂いた高齢者医療制度

自民党の総裁選挙が終わり、麻生総裁誕生となりました。当初から幹事長であった麻生氏が総裁に選ばれるためのデキレース選挙ではないかとの推測が強かったようですが、結果は推測どおりになったというべきでしょうか？民主党も小沢党首が無投票で再任されましたが、他に立候補者がいないというのも何か変な感じがしてなりませんが、全ては近くに行われる衆議院議員選挙対策なのでしょう。

さて、この衆議院議員選挙に合わせたかのように舛添厚生労働大臣が後期高齢者医療制度を全面的に見直すと発言し、物議を醸し出しています。今年４月に制度が導入されて以来、良い話をあまり耳にしない後期高齢者医療制度。以前、僕も後期高齢者医療制度について批判をしたことがあります。後期高齢者医療制度は今後確実に増えてくる高齢者の医療費を高齢者にも応分に負担してもらおうという趣旨ではあるのですが、その応分ということが実に曖昧というべきか、準備不足、説明不足というべきか混乱に混乱を重ねています。

制度としては最近になってようやく落ち着いてきたように思えていた矢先の舛添厚生労働大臣の発言。今回の後期高齢者医療制度の場合、政治的な思惑が影響し、制度を管理する厚生労働省自身が準備不足のまま４月から導入されたため、医療現場は大変な苦労を強いられました。医療側も、それから何よりも最も困惑したのは後期高齢者と呼ばれる７５歳以上の患者さんでしょう。これがまた変わるかと思うと、不安でなりません。同じ新しい制度を導入するなら少なくとも監督官庁である厚生労働省や政府は細心の注意を払い、現場に混乱が起きないようにして欲しいものです。

さて、先日、お袋とこの後期高齢者医療制度について話をしておりますと、お袋がふと漏らしていた言葉が妙に記憶に残りました。

「後期高齢者医療制度はお父さんと私との間を引き裂いたのよ。」

親父は今年７７歳でまさに後期高齢者に該当します。一方、お袋は今年６５歳。何と一回りも年齢が違う夫婦ではあるのですが、結婚以来４０年以上、夫婦として共に生活を共にしてきました。そんな夫婦の間を引き裂くとは一体どういう意味なのか？

「去年までは、お父さんと同じ保険に入っていたのよ。私はお父さんの被扶養者だったわけ。ところが、後期高齢者医療制度になると、お父さんは後期高齢者広域連合の保険組合に入り、私は地元市の国保組合へと別々にせざるをえなかった。お父さんとの仲が悪いというわけではないけど、今まで夫婦同じ保険できたのに、後期高齢者医療制度ができたおかげで無理やり分けられた。何だか国が私たち夫婦の仲を引き裂いたように思えてならないのよ。」

お袋は長年歯科医院で事務をやってきた経験から、医療制度についてもある程度精通している身です。今回の後期高齢者医療制度についても本来の趣旨は理解しているのです。ところが、そんなお袋にとって、今まで親父と同じ保険組合の被扶養者として保険があったのに、この４月から全く別の保険証になってしまうことには心情的に納得できないというのです。

今回の後期高齢者医療制度の最大の欠点がここにあると言っていいでしょう。いくら医療費の不足を高齢者にも応分に負担してもらうという趣旨は正しいかもしれません。けれども、高齢者に応分の負担を強いるということは人生の先輩である高齢者の尊厳を害することになる。これまで国を支えてきた高齢者に対し、恩を仇で返すような制度というのは、やはりどう考えてもおかしい。理屈ではない感情の問題かもしれませんが、後期高齢者医療制度については非常に大きな欠陥を抱えている制度であることには僕も異論はありません。

マスコミによく出る先生の業界評判

先週末、近所の病院に勤務している弟が我が家に遊びに来ました。実家の元自分の部屋に置いている大量の荷物の整理にやってきたのですが、合間に今の医療業界について話をしました。その中で僕は以前から疑問に感じていた弟にぶつけてみました。

「最近、内科医の○○先生や△△先生というのは名医だということでテレビや新聞をはじめとしたマスコミに露出する機会が多いけど、業界の中での評判はどうなの？」

僕の質問に対し弟曰く

「○○病院の○○先生と△△病院の△△先生のことだね。この二人は業界の中ではあまり評判がよくないよ。」

「かなり経験を積んでいる両先生だし、日本の住んでいる人ばかりでなく海外の要人もこの先生の手術を受けたり、反対に外国へ出かけていったりして手術をしているという話だけど。」

「この二人の先生はいずれもかなりの年齢なんだよね。同じ業界の口悪い先生からは、二人のことは『内科界の二大老害』って陰口を叩かれているよ。」

「ベテランということで現場では重宝されているというわけではないの？」

「それはむしろ逆だね。いつまで経っても優秀な若手循環器内科医が上の立場に立てないということでもあるんだよ。以前はそうでもなかったのだろうけど、上の方のそれなりのポジションに着くと、そのポジションから離れたくなり、しがみつきたい気持ちが強くなるのかもしれないなあ。両先生の年齢からすれば後進に道を譲らなければならない年齢なんだけど、それをしていないのは問題だよ。両先生よりも優秀な先生はたくさんいるからね。『老害』と呼ばれる所以だね。

「両先生が行う手術の方法というのは業界では一昔前の術式なんだよ。一昔前の術式が悪いということではないんだけど、いろんな研究結果、臨床経験から業界では技術の革新は日進月歩。これら新しい知識、技術を使ってより良い治療を目指そうとする先生たちが数多くいる。術式がいろいろ出てくるということはいろいろとリスクもあるけども、治療の選択肢が増えるという点では医療側も患者さん側も歓迎すべきことなんだと思う。ところが、両先生はかたくなにこうした動きに対して反発しているのよ。一昔前の術式に固執して一向に最新の治療を正当に評価しない。これは如何なものかと思う。

「最近、マスコミに取り上げられることが多くなり、世間でも両先生の名前はかなり浸透してきているし、二人とも生涯現役を貫くようなことをしているみたいだけど、業界の中ではマスコミで言われる美談とは異なる、古い体質の先生という評価が大勢を占めているよ。まあ、患者さんにとってはどんな先生でも、業界の事情がどうであれ、患者さんの健康を守ってくれる先生であればいいとは思う。だけど、業界の今後の発展を考えなくてはいけない場合、両先生は業界にとって正しい道を示しているか？と問われると、僕は疑問符をなげかけざるをえないよ。」

後期高齢者患者用カルテが無い！

４月１日から始まった後期高齢者医療制度ですが、突如として名前が長寿医療制度と名称が変更になりました。ただでさえ新しい制度で混乱し、医療側も患者側も対応で必死になっている最中の名称変更。一体国は何を考えているのだろう？と思いたくなりますね。後期高齢者というネーミングが悪いということで長寿と名前を変えたのだという話のようですが、名前を変えても中身は変わらないわけです。今後、高齢者の懐に直に影響してくることでしょう。大変な医療制度ができてしまったものです。

この後期高齢者医療制度ですが、僕は初日に思わぬことに出くわしてしまいました。それは後期高齢者保険証を持っている患者専用カルテがないことです。

通常の保険診療で使用するカルテですが、歯科では保険の種類によって３種類のカルテがあります。社会保険被保険者用、社会保険被扶養者用、そして、国民健康保険用です。保険診療では歯科医院に来院する患者さん用のカルテはこの３種類のカルテを使わなければならないことになっているのです。

これが社会保険被保険者用カルテです。拡大はこちらです。見ての通り、青紫色の文字と枠で囲まれたカルテです。

これが社会保険被扶養者用カルテです。拡大はこちらです。赤色の文字と枠で囲まれたカルテです。

これが国民健康保健用カルテです。拡大はこちらです。緑色の文字と枠で囲まれたカルテであることがおわかりかと思います。

これまで保険診療の場合、この３種類のカルテで事足りたわけです。ところが、今回の後期高齢者医療制度、長寿医療制度では、７５歳以上の方は全て都道府県単位の広域連合の保険に加入することになります。各事業所の社会保険組合や各国民健康保険組合とは全く違う保険組合に属することになるのです。

従来であれば、社会保険組合の組合員の場合、被保険者と被扶養者の二種類のカルテ、国民健康保険組合であれば被保険者、被扶養者の区別無く一種類のカルテというように属する健康保険組合ごとにカルテが分けられていたのですが、後期高齢者が加入する広域連合組合用のカルテが無いのです。

早速僕は周囲の歯医者仲間に尋ねてみましたが、僕と同じ悩みを持っている歯医者が多かったことに気がつきました。歯科医師会の担当者にも尋ねてみましたが、現在関係省庁に問い合わせ中とのこと。思わぬアクシデントです。

カルテは患者さんの保険証情報や治療内容を記録する大切な用紙であり、公文書扱いされる文書の一つでもあります。そんなカルテに不備があってはいけないことなのですが、保険制度の改正によって思わぬカルテの不備が露見してしまったようです。

僕はやむを得ず国保カルテを代用していますが、この問題、一日も早く国には対策を立てて欲しいと願わずにはいられません。

４月１日 医療機関は混雑します

早いもので今日で弥生３月が終わり、明日から卯月４月が始まります。４月は年度初めでもありますから、新聞を見ていますと、様々なことに変更があるということが記されています。

医療機関においては今年の４月は２年に1度の医療保険改定が行われます。その最たるものは何と言っても後期高齢者医療保険制度の創設でしょう。７５歳以上の人は新たに創設された医療制度に必ず入らないといけません。これまで扶養者家族扱いだった７５歳以上の方も例外ではなく、全ての７５歳以上の方は後期高齢者保険に入らないといけないのです。

後期高齢者医療保険制度の最大の問題は、何といっても７５歳以上の高齢者が応分の保険金を支払わないといけないことでしょう。７５歳以上の高齢者といえば、残りわずかな余生を生きている人生の先輩です。そのような方に対し、保険料を支払えというのは如何なものかと僕は思うのですが、高齢者にかかる医療費が毎年高騰していくなか、厚生労働省が作り出した後期高齢者医療保険制度がどうなるのか？誰も先行きは見えていません。

我々歯医者にとってもいろいろと議論がある医療保険改定ではあるのですが、少なくとも言えることは、４月１日を境に前日まで把握していた医療保険に関することが大きく変わるということです。

何を今更当たり前のことを書くのだ？と思われる方も多いことでしょう。突然変更される変化に対して柔軟に直ぐに対応できるのであればいいのですが、歯医者も人間です。突然の変更、変化に対して戸惑いがあるものなのです。

また、一般の方にはわかりにくいでしょうが、医療保険には定められた条文に対し独特の微妙な解釈がいくつもあるものです。非常に抽象的な表現の条文がいくつもあり、これらは、逐次厚生労働省の担当者に問い合わせをしながら解決していかなくてはいけないのです。おそらく、この変更に対する解釈が通達されるには数ヶ月程度必要かもしれません。

これら戸惑いは多かれ少なかれ診療態勢にも影響します。保険診療の場合、歯医者は一人の患者さんの治療が終われば速やかにカルテを記入しなければなりません。時には患者さんに対して説明用の文書を発行しなければなりません。それぞれの治療行為に与えられた保険点数をカルテに記入しなければなりません。これらは全て医療保険の規則で決められているのですが、医療保険が変わるということは、治療と治療終了後の事務手続きさえ変更になるのです。そのため、医者、歯医者は時には試行錯誤しながらカルテや必要書類を記入しなければなりません。受付では医療保険の変更を踏まえて処理を行わなくてはなりません。

もちろん、これら医療保険の変更に対しては事前に厚生労働省から説明があり、地域の歯科医師会や保険医協会などの組織を通じ、医者、歯医者に通知がいくのですが、事前とはいっても３月後半になってからです。４月１日までの残されたわずかな時間を使って変更点を理解し、実行していくには無理なところがあるのです。

残念なことながら、そのしわ寄せは患者さんに行かざるをえないのです。いつも以上に受付での手続きが手間取ることになります。一日の時間をやりくりして医療機関を受診した患者さんにとっては何ともストレスが溜まる思いをされることがあるかもしれませんが、医療機関もそれなりに必死で新しい医療保険制度に慣れようとしています。おそらく医療機関がそれなりに改定された医療保険制度に慣れてくるには４月一杯かかるかもしれません。

４月１日に医療機関を受診される方は、どうかこの点を含んで頂きたいと思います。